Tratamento faz-se step bystep

Perante um doente com sintomas de obstipação, «devemos começar por excluir as causas de obstipação secundária» porque «em alguns doentes, a obstipação não é uma doença, mas um sintoma de outras patologias», refere a gastrenterologista Alexandra Fernandes, membro da direção da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia (SPG). Excluindo sinais de alarme, o tratamento «deve ser feito de forma progressiva e escalada», ou seja, step bystep.

A prevalência da obstipação crónica na população mundial ronda os 14%, segundo meta-análises recentes e, de acordo com a gastrenterologista Alexandra Fernandes, Portugal não andará muito longe destes valores. A obstipação «pode surgir em qualquer idade, incluindo a idade pediátrica». No entanto, os dados epidemiológicos revelam que «é mais comum na população idosa», atingindo cerca de 30-40% dos maiores de 65 anos, com especial incidência nos doentes institucionalizados, com «uma ligeira preponderância no sexo feminino» e nos «níveis socioeconómicos mais baixos». Os estudos mostram ainda que «a grande maioria da população já reportou, durante a sua vida, pelo menos um período de maior obstipação». Geralmente, «são situações transitórias», habitualmente associadas a «alterações do estilo de vida», tais como «mudanças na alimentação», «consumo insuficiente de água» ou «uma vida mais sedentária». Contudo «numa proporção de pessoas, que poderá atingir os 14% referidos nas meta-análises, tornam-se crónicas». Afetam particularmente «a qualidade de vida dos doentes» e são «um dos principais motivos de consulta médica, quer nos cuidados de saúde primários, quer na gastrenterologia».

Critérios de Roma IV definem obstipação funcional

Para a definição da obstipação funcional, também denominada crónica idiopática, «utilizamos os critérios de Roma IV: fezes tipo I ou tipo II (fezes duras), esforço defecatório, sensação de obstrução anorretal, sensação de evacuação incompleta, manobras manuais para tentar facilitar a defecação (nomeadamente, evacuação digital) e menos de três defecações por semana». De acordo com Alexandra Fernandes, «quando um doente nos refere pelo menos dois destes sintomas nos últimos três meses, com início há mais de seis meses, em cerca de 25% das evacuações, podemos assumir um diagnóstico de obstipação». Perante um doente com estes sintomas, «devemos começar por excluir as causas de obstipação secundária» porque, «em alguns doentes, a obstipação não é uma doença, mas um sintoma de outras patologias». As etiologias podem ser múltiplas, desde doenças sistémicas aos fármacos utilizados no tratamento dessas doenças. «A lista é imensa», mas a gastrenterologista avança com alguns exemplos: «doenças estruturais do tubo digestivo, designadamente, neoplasias do cólon e do reto, doença inflamatória intestinal, alterações pós-colite isquémica, doentes com cirurgias abdominais prévias que podem condicionar aderências, endometriose, situações de fissuras anais crónicas que provocam dor no ato de evacuar e inibem a defecação, alterações anatómicas do pavimento pélvico, como retocelos e prolapsos retais… entre outras». Além destas doenças, em que os sintomas referidos pelo próprio doente podem chamar a atenção do profissional de saúde, existe uma enorme panóplia de doenças metabólicas e endócrinas, muitos comuns, também associadas à obstipação. Por exemplo, «diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crónica, alterações iónicas como as hipercalcémias, hipomagnesémias, hipocaliémias, situações de desidratação aguda, etc.». Particularmente na população idosa, embora possam atingir qualquer faixa etária, «temos as doenças neurológicas, como as demências, as sequelas pós AVC ou pós traumatismo vertebromedular, neoplasias do sistema nervoso central, esclerose múltipla, doença de Parkinson, entre outras» e as doenças psiquiátricas, «como a depressão ou a ansiedade crónica». Doenças autoimunes e do tecido conjuntivo, «como o lúpus e a esclerodermia», também «estão muitas vezes associadas a obstipação». Os antidepressivos, ansiolíticos e analgésicos opioides «são classes de fármacos frequentemente envolvidas na obstipação», bem como «medicamentos utilizados, por exemplo, para a doença de Parkinson, antiepiléticos e antipsicóticos». Também o uso excessivo de diuréticos (que podem conduzir a desequilíbrios iónicos) e até «medicamentos não sujeitos a receita médica, como os anti-espasmódicos ou os antiácidos à base de alumínio» devem ser «investigados e excluídos» nos doentes que se queixam e obstipação. A gastrenterologista chama ainda a atenção para os doentes oncológicos. «Na realidade, os fatores que contribuem para a obstipação nestes doentes são múltiplos. Além dos fármacos da quimioterapia, são frequentemente medicados com benzodiazepinas e antidepressivos, que agravam ainda mais a obstipação e, por outro lado, fazem uma baixa ingestão de água devido às náuseas».

Gravidez é período sensível

Frequentemente, «as mulheres queixam-se pela primeira vez de obstipação durante o período de gravidez». Múltiplos fatores contribuem para que a obstipação seja frequente nesta fase da vida. Desde «a mudança de hábitos alimentares» (menor consumo de frutas e vegetais crus, nomeadamente nas grávidas não imunes à toxoplasmose, que têm medo de contrair a doença) a «uma necessidade muito superior de água que, frequentemente, não é suprida pelo aumento do consumo», à «suplementação de ferro – o que é normal e adequado, mas também contribui para a obstipação» e às próprias «alterações hormonais da gravidez, que fazem com que haja um trânsito intestinal mais lento». Por outro lado, no segundo e terceiro trimestres da gravidez, «o útero grávido pode dificultar o ato de evacuar». Acresce ainda que, «muitas vezes, na gravidez, as mulheres desenvolvem patologia hemorroidária, que pode agravar o receio de fazer esforço defecatório». Tudo isso «contribui para aumentar o tempo de retenção das fezes no reto e torna o ato de evacuar cada vez mais difícil». As crianças merecem também uma chamada de atenção, pelo aumento da prevalência nesta faixa etária. «Atualmente, temos crianças mais obesas, mais sedentárias, com uma alimentação pobre em fruta e legumes, e isso concorre para uma cada vez maior incidência de obstipação».

Complicações têm forte impacto na vida dos doentes

Além do desconforto abdominal, «de acordo estudos recentes, as complicações mais prevalentes da obstipação são as que estão associadas a maior esforço defecatório», refere a especialista. «As complicações anorretais mais frequentes são as hemorroidas, mas também as fissuras anais e os prolapsos retais». As ulcerações estercorais são mais frequentes nos idosos acamados com obstipação grave. «Os doentes deixam de ter o reflexo de evacuar. Os fecalomas retidos na ampola retal, em contacto prolongado com a mucosa, podem levar à formação dessas úlceras e, podem também condicionar obstrução do reto com quadros de oclusão intestinal». Outra das queixas que pode ser reportada é a «incontinência para fezes líquidas, também denominada de diarreia de over flow. Aqui, o problema de base é a obstipação e a existência de fecalomas, mas o que o doente perceciona é a saída de fezes líquidas que conseguem passar à volta desses fecalomas». Existem situações ainda mais graves, «como o megacólon e o volvo intestinal, que podem necessitar de intervenção endoscópica e/ou cirúrgica urgente». Embora controverso, há autores que referem que a doença diverticular do cólon «também pode estar associada à obstipação, bem como a incontinência urinária e infeções urinárias recorrentes».

Medidas higieno-dietéticas são o primeiro passo

A prevenção consiste na manutenção de medidas higieno-dietéticas adequadas. Nomeadamente, «dieta rica em fibras (idealmente, 30 gramas por dia), boa hidratação oral (pelo menos 1,5 litros de líquidos, se não houver outras patologias que contra-indiquem) e atividade física moderada (cerca de 20 minutos por dia)». Alexandra Fernandes assinala ainda a necessidade de «manter uma boa higiene na rotina de evacuação, aproveitando o reflexo fisiológico gastrocólico que normalmente existe após cada refeição. É ainda possível «melhorar o posicionamento na casa de banho, elevando os joelhos». Por exemplo, «colocar um banco debaixo dos pés vai permitir uma evacuação mais fácil». A gastrenterologista alerta para os «efeitos negativos da inibição crónica do reflexo de evacuar» e ainda para o abuso de antiácidos à base de alumínio, ansiolíticos e antidepressivos. O tratamento da obstipação «deve ser feito de forma progressiva e escalada», ou seja, step by step. Inicia-se com as mudanças dietéticas e de estilo de vida anteriormente referidas e, consoante o caso, podem ser seguidas de terapêutica farmacológica. Designadamente, fibras solúveis e laxantes osmóticos. Quando estes não são totalmente eficazes, podemos associar os laxantes estimulantes, idealmente em ciclos curtos (três a quatro semanas). Só devemos recorrer aos agentes secretores, sujeitos a receita médica, numa fase mais avançada». Nas situações de disfunção defecatória, «após estudo adequado, alguns doentes podem beneficiar de treino específico para o pavimento pélvico denominado biofeedbcck». Nas situações refratárias à terapêutica médica e no caso de retocelos e prolapsos retais significativos, «pode haver indicação para intervenção cirúrgica que, felizmente, está indicada em poucos casos. No entanto, pode ser primordial nos casos graves de megacólon e de volvos recorrentes». Plenamente consciente de que «a farmácia é a porta de entrada da grande maioria dos nossos utentes», a especialista recomenda que, perante um doente com queixas de obstipação, os farmacêuticos devem abordar três aspetos: «sinais de alarme – nomeadamente, perdas hemáticas nas fezes, dor abdominal importante, distensão abdominal agravada nos últimos dias, vómitos, perda ponderai, anemia, palidez, cansaço… que requerem a necessidade prioritária de «observação médica para excluir uma doença orgânica mais grave» e, em segundo lugar, alertar o doente para o facto de «doenças já diagnosticadas ou determinados medicamentos poderem estar implicados no agravamento da obstipação». Excluindo a existência de sinais de alarme, «o farmacêutico poderá dar início a uma abordagem step by step. Nomeadamente, o reforço das medidas higieno-dietéticas e o início da suplementação com fibras solúveis, como o Psyllium, de forma faseada». Se a obstipação persistir, «o mais indicado, em primeira linha, são os laxantes osmóticos, como o polietilenoglicol (PEG) e a lactulose». Caso o doente já esteja medicado com esta classe de medicamentos, «pode associar laxantes estimulantes, como o bisacodilo, o picossulfato de sódio ou mesmo o sene». Mas, a partir daí, o melhor conselho a dar ao doente é «procurar ajuda médica para excluir outras causas e fazer uma avaliação mais alargada do problema».