Saúde Digestiva

Em que consiste a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?

A DRGE ocorre quando o ácido do estômago reflui repetidamente para o esófago. 

Esse refluxo pode irritar a parede do esófago. Muitas pessoas experimentam refluxo ácido de vez em quando. No entanto, quando o refluxo ácido ocorre repetidamente ao longo do tempo, pode causar DRGE. 

A maioria das pessoas consegue controlar o desconforto da DRGE com mudanças no estilo de vida e medicamentos. No entanto, alguns podem precisar de cirurgia para aliviar os sintomas.

Quais os sintomas relacionados com a DRGE?

Os sintomas comuns da DRGE incluem: Sintomas típicos, em que a probabilidade de diagnóstico é elevada incluem sensação de queimação no peito (pirose), geralmente após as refeições, que pode piorar à noite ou quando se está deitado, regurgitação de conteúdo ácido, frequentemente descrito como azedo e dor torácica, retroesternal.

Menos frequentemente, os doentes podem referir sintomas atípicos como dificuldade para engolir (disfagia), sensação de um nó na garganta (globus), tosse crónica, laringite, rouquidão e ou agravamento de sintomas de asma. É importante referir que na maioria dos casos estes sintomas não estão relacionados com DRGE, sobretudo na ausência de sintomas típicos.

Quando consultar um médico?

A DRGE é muito comum, afectando até 30% da população nos países ocidentais, sendo que muitas pessoas gerem os seus sintomas de forma autónoma. No entanto, caso experimentem sintomas graves ou frequentes de DRGE, ou tomem medicamentos como antiácidos semanalmente, devem procurar um Gastrenterologia para confirmar o diagnóstico e orientar a terapêutica de forma adequada.

Quais as causas para a DRGE?

A DRGE é causada por refluxo de conteúdo gástrico para o esófago, que na maioria dos casos será de características ácidas. Em condições normais, a musculatura da transição entre o esófago e o estômago funciona como uma barreira que protege o esófago de refluxo excessivo, sendo constituído pelo esfíncter inferior do esófago e os pilares do diafragma. Em determinadas circunstâncias ocorre uma disrupção dessa barreira, favorecendo a exposição patológica do esófago a refluxo gástrico, originando sintomas e eventualmente complicações.

Factores de risco que promovem o desenvolvimento de DRGE incluem obesidade, hérnia do hiato (migração de parte do estômago para a cavidade torácica), gravidez, doenças que diminuem a capacidade de esvaziamento do esófago (como a esclerose sistémica), atrasos do esvaziamento gástrico, tabagismo, fazer grandes refeições ou deitar-se pouco depois do jantar, comer certos alimentos, em particular as gorduras e o chocolate, ou beber certas bebidas, como álcool, café e bebidas gaseificadas.

Que complicações podem surgir da DRGE?

Se não controlada, a exposição crónica a refluxo ácido pode levar ao desenvolvimento de lesões da mucosa esofágica como esofagite e apertos, que podem condicionar sintomas como dor ou dificuldade na passagem da comida. Na maioria dos casos, o tratamento adequado permite cicatrizar estas lesões, evitando deste modo complicações mais graves. 

No entanto, uma percentagem pequena dos indivíduos com DRGE pode desenvolver uma condição pré-maligna denominada esófago de Barrett, na qual o normal epitélio que reveste o esófago é substituído por epitélio do tipo intestinal. Não sendo uma lesão maligna, a evidência de esófago de Barrett justifica não só tratamento prolongado para a DRGE como vigilância endoscópica dado o risco, ainda que baixo, de progressão para cancro esofágico.

Como podemos estabelecer o diagnóstico de DRGE?

A presença de sintomas típicos de refluxo já referidos associa-se a uma elevada probabilidade de DRGE, sobretudo se responderem a uma prova terapêutica com inibidores da secreção ácida, vulgarmente conhecidos como “protectores gástricos”. No entanto, a resposta a esta medicação por si só não deve ser definidora do diagnóstico, em particular porque há um efeito placebo importante que poderá dar origem a falsos positivos, levando a prescrição prolongada de uma classe de medicamentos de forma desajustada. 

Por isso, sempre que possível, deverão ser feitos esforços para documentar de uma forma objectiva a presença de uma exposição patológica a refluxo gastroesofágico. Na presença de sintomas atípicos, essa documentação é obrigatória dada a menor probabilidade da DRGE ser a causa desses sintomas.

Os exames que permitem estabelecer o diagnóstico de DRGE incluem:

• Endoscopia digestiva alta: uma endoscopia realizada na ausência de medicação para o ácido do estômago permite numa percentagem significativa dos casos detectar a presença de lesões compatíveis com DRGE tais como esofagite e estenose péptica. Na evidência de alterações compatíveis com esófago de Barrett, a realização de biópsias pode confirmar os achados, sendo estes também definidores de DRGE.
  
• pHmetria de ambulatório: a avaliação da exposição do esófago a refluxo gástrico é feita através da colocação de um sensor de pH na porção distal do esófago. Esse sensor pode ser introduzido através de endoscopia em forma de uma cápsula que fica aderente à parede do esófago ou, mais comumente, através de um cateter transnasal, podendo este último ter adicionalmente sensores de impedância que permitem avaliar a presença de conteúdo no esófago independentemente do seu pH, o que é particularmente útil no estudo de sintomas atípicos ou nos indivíduos que não respondem ao tratamento convencional. A pHmetria monitoriza a exposição esofágica ao refluxo ácido ao longo de um período que varia entre 24 horas (cateter) e 96 horas (cápsula), permitindo ainda estabelecer uma relação entre os sintomas e os eventos de refluxo.

• Manometria esofágica: a manometria esofágica, ao medir pressões no interior do esófago permite avaliar os movimentos do mesmo, em particular o seu vigor e coordenação, sendo essencial na exclusão de patologias motoras do esófago que possam mimetizar os sintomas de refluxo, bem como na avaliação de doentes com DRGE propostos para cirurgia antirrefluxo.

Que opções existem para tratar a DRGE?

Existem algumas mudanças no estilo de vida e medidas de controlo de factores de risco que podem ter um impacto positivo na gestão dos sintomas de DRGE, permitindo em alguns casos evitar o uso de medicações. As recomendações mais importantes incluem perda de peso, deixar de fumar, evitar refeições muito volumosas ou deitar-se logo após as mesmas, elevar a cabeceira da cama e, em particular, dormir virado para o lado esquerdo. Evitar determinados alimentos ou bebidas pode ser útil, em particular as gorduras, o chocolate e produtos com hortelã-pimenta, bem como o café, o álcool e bebidas gaseificadas. 

No entanto, a maioria dos doentes irá necessitar de medicação, nem que seja por um período limitado de tempo. Indivíduo com sintomas ocasionais, em particular associados a refeições, a toma de antiácidos, que neutralizam o ácido presente no estômago naquele momento, permite um alívio sintomático por um período de cerca de 4 horas. Caso os sintomas sejam mais frequentes, ou haja uma necessidade crescente de toma de antiácidos, deve ser dada preferência a inibidores da secreção do ácido uma vez que não só são mais seguros a longo prazo, como são mais eficaz no controlo dos sintomas e no tratamento de complicações. Actualmente os inibidores da bomba de protões (vulgarmente descritos como “protectores gástricos”), são a melhor medicação disponível para o tratamento da DRGE, sendo que a duração e a dose a utilizar deve ser discutida caso a caso.

Em casos refractários ao tratamento farmacológico, ou se o doente não pretender manter-se cronicamente sob medicação, a cirurgia antirrefluxo é também uma opção válida e com bons resultados, sobretudo se houver um bom estudo pré-operatório que permita identificar os doentes mais que mais beneficiam desse procedimento. Uma alternativa mais recente, sobretudo em indivíduos com doença ligeira e sem grandes hérnias do hiato, é o tratamento endoscópico da doença do refluxo, que tem ganho terreno neste contexto.

Nos últimos anos fala-se muito do risco associado à toma prolongada dos chamados “protectores gástricos”.
Qual o fundamento para estes receios?

Os inibidores da bomba de protões são a terapêutica médica mais eficaz no controlo da DRGE e são globalmente seguros. Para nenhum dos efeitos adversos reportados ao longo dos anos em estudos observacionais foi demonstrada uma relação de causa-efeito, pelo que o doente que necessita da toma destes medicamento a longo prazo deverá de o fazer uma vez que o risco de uma DRGE não controlada é seguramente superior. No entanto, esses estudos são importantes porque nos alertam para a necessidade de utilizar de forma adequada esta classe de medicamentos e isso exige que saibamos o que estamos efectivamente a tratar.